以科技改造醫療產業

醫療產業在資訊科技的投資不少，但成效不彰。要扭轉困局，本文提供幾個變革方向：醫療照護品質的改善重於成本削減、簡化並優化資料蒐集工作、把資料變成臨床診療人員可據以行動的資訊，以及建立營運和商業的新模式。

1990年代中期，每個人都知道，全美國的醫療照護組織深受支出浪費之苦。如何在組織內部找到節省開支的機會，正是服務美國猶他州和愛達荷州的山際醫療（Intermountain Healthcare）要解答的問題。透過資料分析，他們很快就找到最有潛力的目標：在山際醫療處理的1,440項臨床狀況中，有104項占了所有醫療照護服務的95％，而其中有兩項服務占了高達21％，那就是接生和治療冠心病這兩項。於是，品質改善小組首先把重點放在這兩項服務。有了精良的電子健康紀錄（electronic health record, EHR）系統，與另一套詳細記錄各項活動成本的資訊科技系統，品質改善小組就運用以證據為基礎的指導原則，以及山際醫療醫師的經驗，重新設計了診療工作流程。最高階主管、信託董事會、醫師和護理師同心協力，推動醫療照護的改善。今日有超過六十項服務經過改造，山際醫療也獲得肯定，公認是品質改善和成本管理的全國領導業者。然而，若是沒有資訊科技系統，這一切都不可能達成。山際醫療是一個卓越範例，只可惜仍是少數。在醫療照護產業，更常見的是大量投資在資訊科技，卻沒有具體成效。美國政府的聯邦醫療保險暨醫療補助中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）從山際醫療這樣的案例得到啟發，自2011年到2017年5月，單是在醫療照護資訊科技的獎勵輔助金，就高達370億美元。到了2016年，有超過50％的診所醫生、超過80％的醫院，都安裝了「基本的」EHR系統，也就是符合美國國家健康資訊科技協調局（Office of the National Coordinator for Health Information Technology, ONC）規定最低標準的系統。然而，這些系統在品質改善和成本降低方面，一直沒有什麼成效。的確，診療人員總是批評這些資訊科技系統，感嘆資訊科技系統浪費他們的時間、僵化而且不易使用，還會干擾他們與病患的互動。許多醫療照護組織努力想要把新的資訊科技系統，整合納入本身的營運作業，過程中卻覺得付出的努力多於收穫。例如，2017年1月，安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）宣布裁撤九百名員工，約占總人力的5％，主因正是新的EHR系統造成財務損失。更廣泛來看，說服醫療照護組織分享資訊的進度不斷落後，一如促進不同資訊科技系統之間的溝通，成效也是不彰，因此資料仍「困在」各自獨立的資料庫裡。資訊科技系統似乎弊多於利，核心原因在於使用它的方式。至今，大部分醫療照護組織運用資訊科技的優先事項，都是紙本紀錄的電子化，以及改進批價方法以爭取最高給付額。雖然營收因此增加，但資訊科技在降低成本、改善診療品質方面，效果平平，只限於輔助一些活動，像是醫囑輸入，以幫助病患快速而正確地接受檢測和診療。相當少的組織採取了重要的下一步，也就是分析資訊科技系統裡的大量資料，以了解他們提供的醫療服務成效如何。換句話說，許多醫療照護組織把資訊科技系統當成工具，用來監控現有各項流程和治療計畫；只有少數組織運用同樣那些資訊科技系統，來探究是否可以改善那些流程和治療計畫，若是可以改善，就據以採取行動。這是一個重要原因，導致醫療照護產業的生產力成長，一直都不如許多其他產業（見表：「醫療照護產業的生產力困境」）。那麼，對於規模龐大且持續增加的資訊科技投資，醫療照護組織要如何實現資訊科技系統在降低成本、改善病患醫療結果方面的潛在效益？儘管向來最受矚目的，是新科技潛在的醫療效益，像是價格低廉的基因篩檢、人工智慧、持續監測重要生命跡象的穿戴式感測器等技術，但本文主要的焦點在於，醫療照護組織要如何從最近的、或規畫中的整體機構資訊科技系統當中，獲得更多效益。我們研究醫療照護產業可借用其他產業的哪些經驗，結果發現，醫療照護組織不應把資訊科技當做交易工具，用於批價、監測和查核錯誤，而應該把它視為改革利器，協助改造他們提供醫療照護服務的方式。要做到這一點，必須優先重視品質改善，勝於成本削減、簡化並優化資料蒐集工作、把資料變成臨床診療人員可據以採取行動的資訊，並打造新的營運和商業模式。我們發現，儘管有許多醫療照護組織朝這個方向前進，但大多數組織並沒有做到轉型所需要的整體變革。改善品質在過去，醫療照護資訊科技的實施和管理，向來交由組織的資訊長和其他技術人員負責。這是個錯誤。許多醫療組織都已證明，唯有組織全員致力釋放資訊科技系統的潛能，它才能展現效益，這些成功的組織包括波士頓醫療中心（Boston Medical Center）、賓州的蓋辛格健康系統（Geisinger Health System）、山際醫療、梅約醫學中心（Mayo Clinic）、紐約大學蘭恭健康中心（Langone Health）等（資訊揭露：本文作者哈克曼曾在以下兩所與本文主題有關的機構講授高階主管教育課程：山際醫療，以及與麻州總醫院〔Massachusetts General Hospital〕屬於同一母公司的布萊根婦女醫院〔Brigham and Women's Hospital〕。）除了技術人員，還有兩類重要的相關人員必須扮演重大角色，那就是資深領導人和診療人員。領導人的重要性，在於他們要爭取診療人員支持這個目標，說服診療人員相信，有效運用資訊科技是提高醫療品質的關鍵。降低醫療照護成本的迫切需求，讓許多領導人無暇再顧及其他目標。幸好，改善診療工作流程，能同時降低成本，並提升品質。我們稍後會討論，如何運用資訊科技系統來做到。改善品質的決心不應該只是空言，必須轉化為具體的實務做法。蓋辛格就是個好例子。它把資訊科技系統納入更廣泛的策略裡，以建立外科手術的「保證」：術後九十天內的併發症，病患不必負擔處理併發症的額外支出。一支診療團隊首先著手的是冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass grafting, CABG），研擬了五階段的手術治療計畫，自診斷開始，至整個保證期間，全都涵蓋在內。根據聯邦基金會（Commonwealth Fund）進行的個案研究，這支團隊一開始先選出四十項以證據為基礎的指導原則，然後「透過範本、醫囑組合和提醒」，把這些指導原則內建在EHR系統裡，把醫囑遵從率從59％提升到100％。此外，整合後的資訊科技系統，改善了各類診療人員之間的溝通（包括外科醫師和資深護理師），以協調病患照護工作。結果成效卓著：術後死亡率降低三分之二，急性後期照護支出減少近50％，心臟手術服務的整體獲利也有改善。由於CABG計畫很成功，這個模式擴大實施到另外14個臨床情況，以及以慢性病為重點的基礎醫療項目。紐約大學蘭恭健康中心也以行動實踐改善醫療的承諾。葛洛斯曼（Robert Grossman）醫師在2007年成為蘭恭中心執行長與紐約大學醫學院院長時，推動的第一項重大行動方案，就是整併該校各個獨立的資訊系統，建立醫院和醫學院共用的單一資料倉儲（data warehouse）。他強調，這是為了根據外部基準來評估這套系統的品質，並支持行政管理和診療工作流程的變革。評估結果的資訊，讓部門主管與行政主管更願意挑戰既有規範，並設計、實施改善方案。例如，在建構資訊系統的資料欄位時，促進各方討論「卓越」的定義，以及如何才是評估第一線員工成效的最佳方式。2016年，紐約大學蘭恭中心獲頒多項全國品質大奬，並且名列，並且名列《美國新聞及世界報導》（U.S. News & World Report）全美十大傑出醫院，其餘在榜上的還有梅約醫學中心、克里夫蘭醫療中心（Cleveland Clinic）和麻州總醫院等。蘭恭中心的財務表現也一樣亮眼：自2007到2015年，診治病患的營收增加超過一倍。蘭恭中心目前的營運獲利超過2.22億美元，營運毛利率超過9％。值得注意的是，蓋辛格和蘭恭都發現，達成品質目標，並沒有以犧牲財務績效為代價。其實，財務績效也提升了。資料蒐集工作的簡化與優化在適當的時機掌握高品質資料，是追蹤和衡量成果改善情況的關鍵。然而，大部分醫療照護組織運用的資料蒐集方法，都缺乏效率，且對行政管理工作造成負擔，而且經常出錯。和一群診療人員談話時，話題幾乎總是很快就轉向蒐集醫療資訊、把那些資料輸入新資訊科技系統等耗時的工作。有一項發表在2016年《內科醫學年鑑》（Annals of Internal Medicine）的時間動作（time and motion）研究指出，醫生在工作日那天晚上，要花一到兩個小時做EHR工作。醫生的工作量原本已經很沉重，現在又多出這些負擔，美國醫生因此普遍過勞。研究也顯示，這些問題造成醫生走捷徑，例如，複製貼上筆記內容、快速點過提醒訊息，反而破壞了收集到的資料品質。為了因應這個問題，許多組織現在雇用醫療書記人員，代替診療人員把資訊輸入EHR系統。然而，診間有第三人在場的尷尬，讓醫療書記的工作變得有爭議，何況還因此增加了成本。此外，用這種方式蒐集、輸入系統的病患資訊，極易出錯。解決辦法：把資料蒐集工作，從耗時、可能執行得不正確的「事件」，轉化為診療人員和病患正常活動時的「背景」。在這方面，零售業者已為我們示範可能的做法。過去幾十年間，零售業在蒐集資料的人員和方法上，歷經兩次重大轉變。結帳就是其中一例。過去，結帳收銀人員必須把每個品項的價格鍵入收銀機。採用條碼掃瞄器之後，大幅減少收銀員的結帳時間和資料輸入錯誤，並大幅改善存貨管理。接著，大部分顧客都可自行掃瞄要購買的商品。亞馬遜現在更進一步，試營運實體商店Amazon Go，店內全面撤除結帳櫃台；取代的是一套被動式資料蒐集系統，仰賴電腦視覺、深度學習演算法和感測器，自動讀取現場顧客的購物車裡有哪些商品。像是克羅格超市（Kroger）和蘋果公司等其他業者，也正在實驗類似的模式。(##BLOCKQUOTE2##